…......….......................………
/miejscowość, data/
…………………………………………………………………………………
 (Imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………………
Adres

…………………………………………………………………………………
PESEL

W N I O S E K
	Ze względu  na sytuację zdrowotną proszę o przyjęcie mnie do Zakładu Pielęgnacyjno – Opiekuńczego w Reszlu.
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na ponoszenie opłaty za pobyt w Zakładzie, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
Ja niżej podpisany wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO⃰ wyraźną  i dobrowolną zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach złożonych w Zakładzie Pielęgnacyjno - Opiekuńczym  w Reszlu.
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne w celu przyjęcia mnie do Zakładu. Jestem świadoma/y, że mam prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie oraz do żądania od administratora danych osobowych,  którym jest Samodzielny Publiczny Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy  w Reszlu ul. Słowackiego 3, do dostępu i poprawiania moich danych osobowych.  Zostałam/em  poinformowana/y o prawie do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Danych Osobowych jeśli sposób przetwarzania moich danych osobowych może naruszać przepisy prawa.

…………………………………………………………
podpis osoby ubiegającej się o przyjęcie
do zakładu lub jej opiekuna ustawowego

*Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)